一般中毒處理原則

 
一般中毒處理原則, 需先處理初級評估及急救, 透過病史詢問, 理學檢查, 辨識中毒症候群(Toxidrome) [1]. 經過實驗室檢查來治療

治療以

A: Alter absorption 改變吸收 + Antidote administration 使用解毒劑,

B: Basics 基本生命支持, 評估及處置,

C: Change catabolism, 改變代謝,

D: Distribute differently, 改變分佈,

E: Enhance elimination, 加強排出, 符合標準的支持性治療也很重要 [2].

來進行

 
HISTORY TAKING有時候急性中毒患者不見得有家屬陪同, 或許也意識不清, 這在蒐集病史方面增加了困難, 病史詢問包括 Symptoms (有那些症狀? ) 若有辦法回答的情況下, 盡可能蒐集資訊包括Allergies (過敏史) Current and past Medications (目前與以往用藥) Last normal menstrual period ( in生育年齡女性), Last tetanus toxoid shot (外傷情況), Last meal (合併需考慮手術病情), Events (發生經過) 人, 事, 時, 地, 物? 都需記錄於病歷上增加檢查治療的依據. 

理學檢查, 光是檢傷(Triage)量的 Vital signs就有許多資訊, 血壓高低,  脈搏, 意識(coma scale)，神經肌肉檢查, pupils size大小, 口腔有無腐蝕性傷口, 或口邊有無紅疹,心血管系統: 心率及血壓, 呼吸系統: 速率、呼吸音. 腸胃: 腸蠕動過速或緩慢? 皮膚顏色、水泡、冒汗, 患者呼吸的 氣味都很有參考的價值. 曾經有一對母女喝了生草藥汁同時發生瀉肚子, 嘔吐,myoclonus, 和瞳孔縮小症候, 這些就是有機磷中毒所引發的毒性症候群, 經過解毒劑的治療, 也都順利康復[3]. 

實驗室檢查項目, 包括ECG, CBC/DC, biochemistry screen, (BCS): (Glucose, liver and renal function and electrolytes) (Na, K, Cl, Ca); ABG, CO-panel, Serum osmolality, Toxicologic screen, 若是屬於懷疑NPS (New Psychoactive Substance) 則須送LC-MS/MS液相層析串聯質譜儀進一步檢測確認; 若患者意識改變首要就是測量快速血糖測試, 再輔以Coma Cocktail. 50% Dextrose, Naloxone; Thiamine 100mg) 視患者情況需要給予 [4].

計算陰離子間隙(Anion gap)以協助判斷, 陰離子間隙(anion gap)=Na-(HCO3+Cl)=12 ± 4 mEq/L, 當poisoning related 高陰子間隙代謝性酸中毒, 需要與一些內科疾患做區分, 像是: sepsis, shock, hypoxia, ischemia.

DKA; Uremia; Salicylate poisoning; Methanol (甲醇); Ethylene Glycol; Toluene Lactate

AKA; INH, iron; Cyanide, Phenformin, and Metformin [5].

計算滲透壓間隙 (Osmolar gap) [6].

Osmolar gap = 測量出的serum osmolality – 計算出的serum osmolality

計算的osmolality =2Na + glucose/18 + BUN/2.8 + Ethanol/4.6

高滲透壓間隙毒物 (Normal osmolar gap < 10 mOsm/kg)

(methanol, ethanol, diuretic, isopropyl, ethylene glycol) 

影像檢查

包含CXR： 確認有無吸入性肺炎, KUB ：不透光毒性物質, 檢視例如 Chloral Hydrate, Heavy metals, Iron, Packers (吞入illicit drug違法闖關者) , Enteric coated

; Sustained release. 酸鹼腐蝕性物質可以檢視有無free air 需要時會診外科醫師協助處理. 有時候X光就可以看出一些蛛絲馬跡, 看出是free air, 需要仔細的判讀 [7] . 

後續毒性物質對身體的影響, 需考慮損害範圍, 例如酸鹼引起疤痕組織需復健, 受傷是局部或全身性. 損害方式：若長期影響有無致癌性? 有些毒物甚至引發肝毒性, 神經毒性, 腎毒性（nephrotoxicity）. 而決定中毒嚴重度因子, 毒物的總量(dose), 濃度, 有無稀釋? 包含毒性化學物質的特性, 毒物進入人體的路徑與方式, 接觸毒物的程度及本質; 病患本身的體質因素，如年齡及慢性疾病等. 

中毒的可能途徑, 包括 吸入 (症狀發生較快和呼吸道的刺激); 蒸氣分壓越大，傷害性越大; 窒息性：分為機械性/物理性或化學性, 例如酸鹼腐蝕呼吸道引起; 接觸性傷害像是眼睛, 呼吸道, 吞食(ingested), 注射(injection), 像是發現患者身上有track mark, (陳舊性針孔痕跡). 皮膚的情況：若是高脂溶性、高溫、受傷的皮膚、特定部位會增加吸收. 接觸的情況, 局部毒性傷害若是體表面積大(TBSA), 也會有 systemic effect 系統毒性傷害, 兒童較成人易受傷害
 除了醫療層面之外, 應該照會社工師與精神科醫師, 對於蓄意(intentional)的中毒也需會診自殺防治工作小組協助. 

符合標準的支持性治療 (for them without antidote)

  -也很重要.

  -例如治療安非他命中毒, IVF, BZD, ACLS, external cooling. 

   降溫須達 0.046--0.104 度per minute 或 2.5--6 度 per hour

   一開始就40度以上預後不佳.

There was a case report of reversal of CNS and respiratory depression induced by chloral hydrate overdose by flumazenil. (Ref: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2502241/) 

However, the administration of flumazenil in patients with chloral hydrate overdose, particularly with co-ingestions, i.e. benzodiazepine, may precipitate cardiac arrhythmias. (Ref: https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/102490790901600307)

在1989年   BMJ 使用 Flumazenil治療 Chloral hydrate中毒患者, 

但2009年HKJEM不建議, 理由是怕會引起心臟毒性 心律不整. 

REFERENCES

1.      Mofenson HC, Caraccio TR. Toxidromes. Compr Ther. 1985;11(2):46–52.

2.      台灣急診醫學會, 急性中毒救命術, 第三版, p.3

3.      Su YJ, Lai YC. Treat the patient by the recognized toxidrome when the ingested herbal juice is non-toxic. Int J Emerg Med. 2010;3(2):133–134.  

4.      Doyon S, Roberts JR. Reappraisal of the "coma cocktail". Dextrose, flumazenil, naloxone, and thiamine. Emerg Med Clin North Am. 1994;12(2):301–316.

5.      台灣急診醫學會, 急性中毒救命術, 第三版, p.21

6.      https://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity

7.      Chou PC, Su YJ. FalciformLigament Sign. N Engl J Med. 2017;377(20):e28.

-- edited 21st December 2019, Yu-Jang Su.